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Esguince de tobillo

Tratamiento funcional vs. tratamiento conservador

Desde hace muchos años se promueve en las esferas deportivas el tratamiento funcional del esguince de tobillo como método ideal para recuperar de una manera eficaz todas sus capacidades en poco espacio de tiempo. ¿Es esto cierto en todos los casos? ¿Cuándo es más conveniente adoptar esta estrategia terapéutica?
Es evidente que no todos los pacientes son iguales y, por lo tanto, deberemos realizar enfoques diferentes en función de sus necesidades.

¿En qué consiste el tratamiento funcional?

Consiste en el tratamiento con vendajes deportivos desde los primeros días y la carga precoz de la articulación afectada. Tiene la gran ventaja de que podemos recuperar la fuerza y propiocepción del tobillo en muy poco tiempo. A los fisioterapeutas siempre nos gusta recibir el reconocimiento de nuestros pacientes a una exitosa acción terapéutica, y el tratamiento del esguince de tobillo es una buena oportunidad para recibir halagos y parabienes. Si actuamos correctamente estos estarán listos para incorporarse a su vida laboral o deportiva mucho antes de lo que piensan en un principio.
Pero existe un gran inconveniente, si comenzamos a movilizar la articulación lesionada de manera prematura entorpeceremos la correcta cicatrización de los tejidos. En el caso de que exista rotura parcial o total de los ligamentos el tobillo siempre quedará un resto de inestabilidad que no existía con anterioridad. De hecho, es muy común en los jugadores veteranos de baloncesto la ausencia total del haz anterior del ligamento lateral externo del tobillo (ligamento peroneo-astragalino anterior) cuando realizamos en esa zona una resonancia magnética nuclear.

¿En qué consiste el tratamiento conservador?

En la inmovilización total de la articulación afectada durante varios días de forma previa a la recuperación por medios físicos. El tiempo de inmovilización dependerá de la gravedad del esguince. Este protocolo garantiza que nuestros tejidos cicatricen de manera completa, pero también conlleva una grandísima pérdida de masa muscular y de capacidad funcional del miembro lesionado. Con este método terapéutico se tarda aproximadamente seis semanas en tener recuperada totalmente la funcionalidad.

¿Porque se dañan tan frecuentemente estos ligamentos laterales del tobillo?

La explicación fisiopatológica es la siguiente: los ligamentos laterales externos del tobillo son tremendamente frágiles. Por esa razón en cuanto se ven sometidos a carga se tienden a estirar y por romper. A cualquier conocido le ha pasado pisando una alcantarilla, corriendo por el campo o bailando en una boda…

Esta “facilidad” lesional no la sufre el ligamento lateral interno del tobillo. Este es tremendamente grueso y potente. Por el diseño biomecánico del pie (valgo fisiológico del retropie de 5º) siempre se ve sometido a carga y aunque sufre grandes traumatismos muy rara vez se verá dañado. Eso sí, precisamente por esa razón en el caso de que se dañe le va a costar mucho recuperar su funcionalidad, ya que siempre va a estar requerido y no podremos aliviar un exceso de carga con vendajes o tratamientos manuales.

El ligamento lateral externo del tobillo sólo se ve solicitado cuando realizamos una inversión del tobillo. En la deambulación normal, los desplazamientos laterales, la carrera o el salto nunca se verá solicitado con gran estrés.
Es importante diferenciar estos dos grupos ligamentosos anatómica y fisiológicamente para entender el abordaje y evolución terapéutica.

¿Por qué los jugadores profesionales los recuperan de manera tan rápida?

Evidentemente porque en la mayor parte de los casos se les aplican técnicas funcionales.
Un jugador profesional con esguince grado 1º o 2º (rotura parcial de los ligamentos laterales del tobillo) es capaz de jugar al máximo nivel en dos o tres semanas. ¿Cómo es esto posible si en ese tiempo no ha dado tiempo a la cicatrización total de esas estructuras?
El hecho de que estos ligamentos externos se vean sólo requeridos en plena inversión del tobillo hace que ellos puedan competir con vendajes deportivos de contención con “tape” aunque la regeneración titular no se haya producido de manera completa.
En este caso y como hemos comentado anteriormente tenemos dos posibilidades: tratamiento funcional que dejaría el tobillo parcialmente inestable porque no da tiempo a la cicatrización de los tejidos afectados; o tratamiento conservador, que supone una larga inmovilización y, por lo tanto, una gran pérdida de las capacidades físicas: fuerza, elasticidad, equilibrio, etc.

Evidentemente para un jugador que cobra millones y millones de euros en una sola temporada jugando fútbol o baloncesto (o en cualquier deporte de élite) sí que se ve como buena solución el aplicar una técnica funcional, pero… ¡mucha atención! Hay que saber elegir bien en función de las necesidades del equipo.
Si este jugador sufre la entorsis en pretemporada, ¿qué sentido tiene que le forcemos a tener una rápida recuperación? Es más lógico realizar una recuperación más tranquila prolongando los tiempos de cicatrización. Es preferible que ese jugador tenga el tobillo sano y en las mejores condiciones para lo que queda de temporada. Ahora bien, en el caso de que esté en plena competición o muy cerca de un partido importante sí que tendremos que aplicar un tratamiento funcional que nos garantice que estará disponible en poco tiempo.

¿Cuándo será prioritario el tratamiento conservador?

Bajo mi opinión donde si veo imprescindible el tratamiento conservador es en los jugadores muy jóvenes. Es decir, en la infancia. También en la adolescencia siempre que los pacientes no pertenezcan a equipos de élite. La razón es que esta población tiene más posibilidad de sufrir recidivas o favorecer otro tipo de lesiones secundarias a ese esguince de tobillo: tenosinovitis, fascitis, sobrecargas articulares del mediopié… La realización de tratamientos funcionales de manera recurrente en una persona que está en fase de crecimiento supone un riesgo hipotecario en la salud de ese tobillo. Estamos facilitando la inestabilidad y es más fácil que en el futuro se sufran problemas no sólo de esa articulación, sino en todo el miembro inferior: alteración de los apoyos, desequilibrio muscular, fijaciones articulares…

¿Y qué hacer con la población adulta que realizar esfuerzos deportivos semanales de manera ocasional?

En ese caso sí que podemos combinar ambas técnicas. Si consideramos que el paciente tiene un tobillo estable y el traumatismo no ha sido excesivamente grave lo ideal es ejecutar de una semana a diez días de inmovilización parcial permitiendo el apoyo y, a partir de ahí, una progresiva realización de terapias y ejercicios terapéuticos que favorezcan la correcta recuperación. Siempre es mejor la utilización de ortesis de quita y pon que las fijaciones con férulas de escayola o vendajes con “tape” rígido. Es la manera ideal de facilitar al paciente de manera diaria la recepción de tratamientos de fisioterapia o de cuidados domiciliarios tales como la puesta de emplastes, la realización de baños de contraste, la crioterapia o el auto-masaje.
Y como siempre recordar, ¡lo ideal es recibir la valoración inicial de servicios médicos especializados para garantizar que tomamos las decisiones más correctas!

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